行政复议申请书（样式）

申请人：姓名       性别    出生年月        身份证（或其他有效证件）号码                      
           工作单位               住址               邮政编码           联系方式                 。        

      （申请人是单位的，填写：名称         住所地           邮政编码        联系方式        ；
           法定代表人或主要负责人姓名              职务              ）。  

被申请人：名称                   住所地             联系方式                                   ；
              法定代表人或主要负责人姓名                职务                                       。

第三人：基本情况参照上述申请人的列明
           （如无利害关系人，则不需列明）

行政复议请求：                                                                                
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事实和理由：                                                                                  

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      此致

   （行政复议机关名称）

    附件：1.申请书副本     份；

    2.申请人身份证明材料     份；

    3.其他有关材料     份。

                        申请人（签名或者盖章）：   

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